Libretto di istruzioni progressiste
E’ passata alla camera usa la riforma sanitaria americana. Ora tocca al senato.
1. Finalmente ogni americano avrà il diritto alla salute. Falso. Ricordate che nella migliore delle ipotesi ci saranno sei milioni di immigrati che non avranno diritto ad un bel niente.
2. Meglio dei 47 milioni di poveracci che oggi sono fuori da ogni assistenza. Conviene ricordare al vostro interlocutore che ci sono già oggi vari programmi di sostegno ai più deboli. Medicare per i tutti gli over 65 e il Medicaid per famiglie a reddito basso e disabili: coprono 75 milioni di amnericani.
3. Prima non c’era solidarietà pubblica. In Italia la spesa sanitaria pro capite è di 2686 (dollari a parità di potere di acquisto) rispetto ai 3280 (solo pubblici) spesi in america. Insomma riescono ad essere più spendaccioni anche di noi. Il che non è necessariamente una cosa buona, come è facile capire. E’ semplicemente un fatto.
4. Se passa la riforma Obama lo Stato offrirtà polizze in concorrenza con i privati, così da calmierare i prezzi. Bene, perfetto. L’abbiamo già vista questa storia. Vi ricordate Freddie e Fannie hanno offerto mutui a tassi competitivi. Sono fallite e hanno alimenato la bolla subprime. Ma certo le loro intenzioni originali erano davvero buone: dare un a casa in proprieatà a tutti gli americani. Attenzione dunque a questa follia americana di mettere in concorrenzxa stato e mercato. per poi far pagare il fallimento dello Stato sul primo, ma a distanza di anni.
5. Generosi con la cure plastiche, ma con l’aborto no. parlatene con i nostri salottieri progressisti. Le polizze di Obama coprono molto, ma non l’aborto (di qualsiasi tipo). Sulla vicenda c’è stato uno scontro furibondo che ha visto vincere la Chiesa. Se una polizza sanitaria di tipo pubblico dovesse coprire l’interruzione di gravidanza, verrebbero subito meno i sussidi pubblici. Insomma Obama progressista, ma non troppo.
6. Ma molti non vogliono alcuna assicurazione. L’economista Feldstein calcola che nei prossimi dieci anni ci sarano ancora 30 milioni di non coperti. Molti degli attuali no coperti infatti semplicemente non vogliono essere tutelati. Da domani pagheranno le multe previste per coloro che non si assicurano obbligatoriamente: costano meno di una polizza. E secondo la nuovo riforma potranno assicurarsi solo al momento di un’eventuale malattia. Come dire mi assicuro l’auto solo quando faccio un incidente e prima pago una piccola multa. Mica male.
Prime riflessioni su una riforma che è stata universalmente salutata come un grande passo avanti. Le vie dell’inferno sono lastricate di buone intenzioni, diceva qualcuno.
Mannaggia alla miseria, mi son perso questo thread interamente.
Vabbe’, avendo dato una scorsa ai post, mi sorgono spontanee alcune domande:
1. MA QUANTI (E CHI) SONO GLI AMERICANI SCOPERTI???
Goretti, non eravamo d’accordo su 30 milioni? (vedi diatriba con roberto sull’altro blog)
Da dove li hai tirati fuori 47 milioni?
2. Comunque, che siano 30 (10%) o 47 (16%), QUALE CORRELAZIONE ESISTE FRA LA PROPOSTA “RIFORMA” E LA SOLUZIONE DI QUEL PROBLEMA? (coprire gli scoperti)
3. Come si fa a costringere gli “scoperti per scelta” (perche’ fra gli scoperti ci sono anche quelli che desiderano rimanere tali) a coprirsi???
4. Che scopo ha abbassare la soglia per Medicare da 65 a 55 anni, e nello stesso tempo tagliare 500 billions (miliardi in italiano) da Medicare???
5. Se il sistema funziona per 270 milioni (90%), perche’ colpire TUTTI E IN FRETTA con questo obbrobrio di “riforma” adducendo come scusa i 30 milioni scoperti (10%), senza spiegare come questi potrebbero essere coperti a scapito di tutti???
6. Se e’ iniquo trattare diversamente le detrazioni sanitarie (ammesse per i lavoratori dipendenti ma non ammesse per i lavoratori in proprio), perche’ non riformare (in minima parte) la legge fiscale su quell’articolo specifico?
Posto senza rileggere perche’ sono di fretta.
gentile Porro, relativamente all’articolo sull’acqua da privatizzare (disseterà tutti) mi sa dire chi finanzierà i lavori necessari alla ristrutturazioen della rete isrica italiana (il costo è stimato in 62 MILIARDI DI EURO, pari a 10 ponti sullo Stretto)’ ei crede lo faranno i privati? ne dubito molto. Saluti.
Non mi intendo di Sanità americana nè di riforma obamiana della stessa, noto solo che parlate, anche in modo specialistico di cose degli States non di Italia, che è la realtà con cui abbiamo a che fare noi. Forse quelli che hanno scritto sugli USA pensano che il nostro SSN è stupendo: contenti loro! Quanto a quel tipo che scrive che ci sono diseguaglianze di trattamento tra i lavoratori in USA dovrebbe ricordarsi, per esempio, la strenua battaglia di qualche anno fa dei Sindacati Italiani in difesa del presunto depennamento dell’art. 18, ben consci però che si applica solo ad alcuni lavoratori e non a tutti, ad iniziare dai dipendenti dei Sindacati per cui non vale affatto! E se non è disparità di trattamento questo tra lavoratori ditemi che cosa lo è! Ma è poi possibile una eguaglianza assoluta di trattamento tra lavoratori, magari a partire proprio dagli stipendi!
Saluti
Premesso che non ho alle spalle gli approfondimenti necessari per giudicare la riforma in itinere negli U.S.A. dal suo interno.
Propongo ugualmente il mio pensiero per ribadire alcuni principi, a mio avviso, orientati verso un più alto grado di civiltà .
Penso che il diritto alla salute ed il diritto alla cura siano diritti inalienabili dell’uomo e passi importanti verso l’orizzonte del convivere civilmente.
Riguardo poi alla numerosità delle persone coinvolte, cito a memoria, quanto letto in un bel libro, ossia il dialogo fra due persone che passeggiano sulla spiaggia dopo una mareggiata che ha riversato sulla sabbia migliaia di stelle marine, uno dei due ne prende alcune e per salvarle le getta in mare, l’altro lo rimbrotta sostenendo che tante, tantissime comunque sarebbero rimaste lì sarebbero morte ed l’azione rimaneva indifferente rispetto alla totalità; il primo allora risponde certo è vero, ma pensa a quanto possa essere differente per quelle poche stelle marine che in questo modo si salvano.
Certamente tali diritti e cure non sono gratuiti, hanno un costo, come ogni nostra scelta del resto (combattere la fame, la povertà, rispettare l’ambiente, ecc.) .
Ma tale costo diviene inutile solo se guardato attraverso l’unica dimensione dell’utile.
Se l’utile anziché fine, viene visto nella sua giusta dimensione di mezzo, di strumento per raggiungere il fine ultimo che l’uomo, ed il suo tendere verso un migliore benessere, verso una più giusta civiltà, con ogni probabilità quel costo può essere ritenuto un investimento.
Qui si innesta un altro concetto importante di cui noi umani ci nutriamo, quello della “libertà”.
Nel mio pensiero esistono diversi gradi di libertà e diversi modelli di pensiero, mi riferisco all’oggi delle democrazie occidentali.
Un primo modello che considera la libertà “libertà esclusiva” che incentrata sul rispetto del singolo perdse di vista la collettività, radicalizza tale concetto, sino a diventare libertà di un solo gruppo (quello dei più fortunati: economicamente, qualitativamente)contro gli altri.
Un secondo modello, in cui mi riconosco, che considera la libertà “libertà inclusiva” dove la libertà del singolo coniugata con il concetto di giustizia, permette un’istanza democratica universale (dovuta a tutti)dove il diritto delle personali capacità e qualità del singolo vengono riconosciute e garantite a tutti.
Semplicemente pari opportunità per tutti di svolgere al meglio le proprie potenzialità.
Potenzialità che se protette da una rete e garantite dal principio del merito, possono essere espresse al meglio, e stimolare verso nuovi traguardi che passano anche attraverso la creazione di ricchezza, di utilità, ma non solo, acquisiscono il ben più ampio respiro che è dovuto alla “persona”.
Riguardo poi alla gestione statale, che nel mio pensiero in generale deve essere limitata, ma non eliminata.
Nel caso specifico della sanità, penso ( ma sono propenso a fare subito ammenda e cambiare parere di fronte ad argomentazioni ed esempi migliorativi)sia indispensabile l’intervento statale, altrimenti tanti, troppi servizi non potrebbero essere garantiti, altrimenti tante, troppe persone non avrebbero uguali diritti.
Questo non significa, che non vi siano già delle eccellenze anche nel pubblico, e che i tanti troppi sprechi, carierismi, raccomandazioni, incapacità, indolenze, ecc. non possano essere combattuti.
Combattuti dal basso, dalla base, dai pazienti cui deve essere riconosiuto il diritto di giudicare e far valere il proprio giudizio.
Una forma di democrazia partecipata, migliorabile in itinere, nell’azione concreta quotidiana, atta a smussare quelle forme di dittatura democratica delle minoranza che Leoni ha così benne messo in evidenza, ma che non possono, sempre a mio avviso essere risolte a vantaggio delle libertà del singolo ed a scapito delle libertà collettive propedeutiche ed indispensabili per un con-vivere civile.
Cordialmente Cosimo Quarta
Vittorio: francamente quel confronto di cifre lascia il tempo che trova. Che gli USA spendino in totale il 16-17% del GDP in sanita` (tra spesa pubblica e spesa privata) e` un fatto assodato, e che questa cifra sia per lo meno il 50% in piu` di ogni altro paese industrializzato e` pacifico. Tuttavia confrontare la spesa pubblica (principalmente Medicare e Medicaid e VA) pro capite americana con quella italiana del SSN non ha molto senso.
I due sistemi servono due segmenti di popolazione molto diversi, quindi non sono facilmente confrontabili.
Il sistema pubblico americano Medicare serve solo gli anziani e coloro che sono affetti da certe gravi disabilita’. Per motivi ovvi motivi quindi i beneficiari di Medicare assorbono una porzione enorme di risorse sanitarie. Medicaid serve i piu` poveri, che di per se tendono ad avere la salute piu` cagionevole perche` il reddito ed educazione non permette a loro uno stile di vita salutare (se sei povero probabilmente fai i lavori meno salutari, mangi un sacco di porcherie che costano poco ma fanno male, e non fai sport perche` non hai tempo e denaro), ma non solo, per qualificare per Medicaid la poverta` e` condizione necessaria ma non sufficiente. Occorre pure o avere minori a carico, o essere incinte, o essere anziani, o avere certe gravi disabilita` o malattie. Anche nel caso di Medicaid quindi il segmento di popolazione servito da questa assicurazione pubblica e` un segmento che utilizza il sistema sanitario di piu`. Sulla gravita` della salute dei beneficiari del VA (Veteran’s Administration) non c’e` bisogno di argomentare. Tutti gli invalidi di guerra, alcuni gravissimi, di ritorno da Iraq e Afghanistan, ricadono su quel sistema.
Il Servizio Sanitario Nazionale italiano invece serve tutti, sani e malati, vecchi e giovani. I costi medi pro capite sono quindi necessariamente inferiori di quelli pubblici americani, ceteris paribus, perche’ il totale della spesa viene diviso per una popolazione che non comprende solo i piu’ anziani o piu’ acciaccati, ma tutti. Scommetto che si confrontassero i costi di Medicare (il programma per gli over 65) pro capite (che sono piu` di $8000/anno) con i costi sostenuti dal SSN per gli italiani al di sopra dei 65 anni, le differenze non sarebbero poi cosi marcate. Certo ci sono altri motivi perche’ il sistema USA costa di piu’, ma il confronto va fatto banane con banane, non banane con patate.
x Paolo Mazzari
Quale parte della frase:
“In Italia la spesa sanitaria pro capite è di 2686 (dollari a parità di potere di acquisto) rispetto ai 3280 (solo pubblici) spesi in america. Insomma riescono ad essere più spendaccioni anche di noi. ”
non le è chiara?
Obama avra’ non poche difficolta’ a far passare la sua riforma sanitaria, ma se dovesse passare prepariamoci al botto dei costi che essa implica, con prevedibili effetti inflazionisti senza precedenti negli USA.- Avrebbe fatto meglio a concentrarsi sui 47 milioni, offrendo solo a loro delle alternative statali, di breve/media durata, in attesa di essere incorporati nelle assicurazioni esistenti.-
Ma vi e’ noto che Medicare non e’ disponibile a tutti ?? E vi e’ noto che se si ha oltre 65 anni e non si ha diritto a Medicare, non esiste assicurazione privata che ti copra a nessun prezzo (cioe’ anche volendo-potendo pagare mensilmente qualsiasi cifra per il premio assicurativo). Anche questo aspetto andrebbe curato, dentro dei famosi 47 milioni di infelici.-
Ho dimenticato i links ad alcuni articoli interessanti:
http://healthcare.cato.org/free-market-approach-health-care-reform
http://www.theatlantic.com/doc/200909/health-care/6
Riguardo alle proposte libertarie del Cato Institute o anche altre (vedi i links qui sotto), sono d’accordo su molti aspetti di queste. Tuttavia, Obama o non Obama, queste proposte hanno poche possibilita’ di passare al congresso, perche’ non sono nell’interesse delle lobbies delle compagnie d’assicurazione o o di altri gruppi d’interesse, e i membri del congresso raramente prendono decisioni contrari agli interessi delle lobbies che finanziano le loro costosissime campagne politiche. Alle assicurazioni piace l’attuale sistema basato sul datore di lavoro, perche’ sono meno sottoposte a forze concorrenziali rispetto all’ipotesi di dare un voucher (buono per l’acquisto) a tutti i cittadini con cui possono comprare la polizza che preferiscono. Questa e’ un’idea che io personalmente auspico da tempo, ma che sicuramente il mio ex-datore di lavoro (Wellpoint, la piu’ grande compagnia d’assicurazioni sanitarie d’America) non gradirebbe (la concorrenza non piace alle assicurazioni come non piace a nessun’altra azienda). L’eliminazione delle licenze aiuterebbe a far scendere i salari dei lavoratori paramedici (per lavorare in un’ospedale ci vuole una licenza per qualsiasi qualifica), ma le licenze sono controllate dalle associazioni di categoria (American Medical Association o State Nurses Association) che ne amministra gli esami, e queste sono molto gelose dei propri privilegi dovuti all’ostacolo all’entrata di nuovi entranti nella categoria per via delle licenze, difficilissime da conseguire. Spesso sui giornali, soprattutto italiani, si legge di riforma sanitaria Obama. In realta’ Obama ha lasciato totalmente nelle mani del Congresso questa legislazione. A differenza del tentativo di Clinton, nel 1994, la Casa Bianca non ha presentato una proposta di legge propria, ma ha semplicemente dato mandato al Congresso di attuare tale riforma entro l’anno, ma dando pochissime linee guida. Francamente lo ritengo un errore. La Casa Bianca avrebbe dovuto presentare un disegno di legge, il piu’ possibile condiviso, e cercare di forzare il Congresso a passarlo. Questa tattica funziono’ per Reagan nella grande riforma fiscale del 1986. Dubito che i membri del Congresso, collusi come sono con gli interessi corporativi delle lobbies, tireranno un gran che di buono con il loro lavoro di riforma. Ne verra’ fuori il solito cammello. Forse sapete la barzelletta che il cammello non e’ altro che un cavallo disegnato da un comitato parlamentare.
Nicola Porro: Se era a San Francisco potevamo ritrovarci per un drink. Il caso del suo amico Peter e` abbastanza tipico. $10000/anno e’ una polizza individuale media per un sessantenne. Neanch’io so esattamente che cosa intenda per semi-pubblica. Come ho spiegato piu’ sotto le spese mediche (inclusi premi assicurativi sanitari) eccedenti il 7,5% dell’AGI (Adjusted Gross Income) cioe’ il reddito lordo assestato, possono essere dedotte dall’AGI per arrivare al reddito imponibile.
Quindi se, per esempio, il suo amico Peter ha un reddito lordo di $70000 (che e’ il reddito familiare medio qui a San Francisco), puo’ dedurre tutte le spese mediche ed assicurative che eccedono la cifra di $5250 (che e’ il 7,5% del reddito di $70000). La deduzione standard e’ pero’ $11400 per una dichiarazione congiunta, per cui sicuramente Peter dovra’ avere altre deduzioni di ammontare maggiore da riportare altrimenti non ha senso scegliere l’opzione della deduzione dettagliata (itemized deduction). Siccome e’ proprietario di casa, sicuramente potra’ aggiungerci gli interessi passivi sul mutuo. Essendo Peter un lavoratore autonomo, sicuramente avra’ anche diversi costi di gestione della sua attivita’ (business expenses) che sono deducibili, per cui sicuramente la somma di tutte queste spese deducibili lo metteranno al di sopra della deduzione standard.
Riguardo alla previdenza sociale pubblica (Social Security), in media fornisce circa solo il 25-40% dello stipendio percepito (a seconda dei livelli di reddito), per cui sono necessari fondi pensionistici privati per poter mantenere lo stesso tenore di vita durante la pensione. La previdenza sociale non puo’ essere percepita prima del 62mo anno d’eta’ (decurtata) a meno di disabilita’. Per ricevere l’ammontare pieno si deve aspettare fino al compimento del 65mo anno d’eta’ che pero’ e’ destinato a salire gradualmente fino al 67mo per i nati dopo il 1960. Per ottenere il massimo possibile (che lo stesso basso e’) bisogna aver lavorato per almeno 35 anni, tuttavia il limite minimo d’eta’ (62 anni con decurtazione, 65-67 senza) persiste sempre. Quindi uno che inizia a lavorare a 18 anni non puo’ cominciare a ricevere pensione a 58 anni (anche dopo 40 anni di lavoro). Deve lo stesso aspettare i limiti d’eta’ di cui sopra prima di iniziare a percepire la pensione. Se uno ha lavorato per piu’ di 35 anni, si scelgono i 35 anni migliori (cioe’ con il salario indicizzato piu’ alto) per computare la pensione che verra’ percepita. Poi se vi interessa vi posso dire anche come viene computata esattamente. Magari vi rendereste conto di quanto siate fortunati in Italia con il generosissimo sistema pensionistico pubblico che avete (e lo stesso vi lamentate!).
San Francisco. il mio occasionale driver Peter è un self employed: diciamo una nbostra partita iva. L’assicurazione sulla salutre se la paga da solo. mi ha detto che sono diecimila l’anno. Non poco. Mi ha però detto che una parte se la deduce dalle tasse: bisogna dunque chiarire questo piccolo giallo della nostra discussione. e mi dice che la sua compagnia essendo semipubblica, non so bemne cosa voglia dire, in caso di sua malattia non lo escluderebbe da futuri rinnovi. E’ un obamiano convinto. La sua casa nei sobborghi di Frisco ha perso il 20 per cento del suo valore. Il suo conto pensionistico ha perso il 40 per cento. ha sessanta anni. Anche le pensioni da queste parti sono un po’ diverse che a casa nostra. Piccoli appunti per i commensali, tratti dalla mia presenza in california.
L’America é il paese delle belle illusioni, che prima o poi si infrangeranno sulla realtá. Questa é una riedizione del sogno di Lyndon Johnson della Great Society che si infranse sul costo marginale dell’ultimo 5% di lavoratori non impiegabili. Obama e Johnson non hanno mai avuto l’aiuto della curva di Pareto, non avevano idea di chi fosse Pareto, e certamente Obama non ha idea dell’invincibilitá dei costi marginali. Come é inevitabile che ci sia sempre un piccola quantitá di persone non impiegabili, o per incapacitá o per pigrizia, cosí é inevitabile che ci sia sempre una porzione dei cittadini che non potrá godere di una assicurazione medica, che peró lo Stato potrá aiutare in strutture particolari(come diceva anche Tocqueville nella suo discorso nella Assemblea Costituente del 1849*)
*Dal Moniteur.
É triste vedere che la Storia non insegna.
Complimenti per questo articolo e questa discussione. Solo un appunto al Goretti. Quello che legge qui scritto da The mote in God’s eye, è solo un link ad un articolo presente sul suo blog. Non voleva argomentare alcunché se non segnalare che ha pubblicato un post sullo stesso argomento, riprendendo il post di Nicola Porro.
Gentile dott. Porro ci siamo permessi di riprendere (con l’aggiunta di un piccolo commento)il suo articolo di ieri su Fiat e Fisco nel nostro blog. Una perla densa di posizioni coraggiose. Grazie
http://ripensaremarx.splinder.com/post/21673795/FIAT+VOLUNTAS+MARCHIONNE+a+cur
Un grazie a R.Goretti per le ottime spiegazioni tecniche. Detto questo la riforma obamiana non mi convince nè sul piano tecnico nè su quello ideale. Giusto ricordare la vicenda Freddie e Fannie sugli immobili. Non sono un esperto ma credo ci siamo soluzioni alternative che partano dalla necessaria volontà individuale e iniziativa personale con il governo federale o in caso statale che aiuti nella gestione dei programmi di assistenza che potrebbero funzionare molto meglio. In conclusione un dato: è vero che 47 milioni di persone non hanno copertura sanitaria però ci si scorda le altre 250 (milioni) che ne usufruiscono…
@Goretti: quello che è apparso come commento è la parte iniziale di un post in cui era incluso un riferimento (un trackback) a questo. Se l’ha letto, sarei felice di conoscere qual è il punto della sua critica, insulti gratuiti a parte. Non contesto l’esistenza di problemi seri nel sistema sanitario americano; contesto il fatto che la riforma attualmente in discussione risolva più problemi di quanti ne sta per creare. Ad esempio, si potrebbe cominciare a rimuovere quegli ostacoli al funzionamento del sistema che sono la conseguenza di interventi statali precedenti, quali le distorsioni del codice fiscale e della regolamentazione assicurativa che favoriscono una serie di monopoli ed oligopoli ad ogni giuntura del sistema.
Non è confrontabile il sistema americano della sanità con quello italiano, nemmeno quello che dovrebbe venire fuori dalla riforma Obama. Innanzitutto in Italia c’è una quota di prestazioni sanitarie che sono “fuori” dal Sistema Sanitario Nazionale, e sono gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali (poco meno di un milione all’anno in Italia) che sono gestite da una forma di assicurazione assolutamente pubblica, l’INAIL, tutta a carico dei datori di lavoro, comprendente le cure anche ospedaliere e la fornitura di protesi e che ha anche importanti aspetti di previdenza (pensioni di invalidità nel caso non ci sia guarigione completa e con esborsi notevoli, come per tutte le pensioni) e che è attiva, avendo più entrate che uscite; non è quindi sempre vero che le assicurazioni gestite dallo Stato sono “in rosso” e non funzionano. Per tutte le altre malattie non collegate al lavoro sono invece comunque garantite le cure sia ospedaliere che extraospedaliere con copertura da parte dei contributi pagati in parte dai datori di lavoro, in parte dai lavoratori ed in parte, visti i costi crescenti, dal sistema fiscale (contributo regionale, in quanto la sanità pubblica è stato il primo settore pubblico ad essere “federalizzato”) con aspetti solidaristici. Poichè i costi crescono e cresceranno sempre di più (il sistema solidaristico prevede che si abbia diritto all’assistenza tutti, anche se clandestini: ci sono un sacco di ambulatori sparsi per il paese che offrono cure anche a chi non fa nessun lavoro e vive di espedienti, anche agli stranieri non residenti e privi di reddito e di contributi sanitari e fiscali) sono state introdotte delle limitazioni ai livelli di assistenza fornibile (i LEA, livelli essenziali di assistenza) per cui non è proprio vero che si abbia diritto a tutto, anche se a dire la verità per i ricoveri ospedalieri non ci sono limitazioni nei casi di necessità.
Il vero difetto del sistema pubblico è la sua burocratizzazione, peraltro necessaria se finalizzata al controllo, ma che diventa sempre più pesante ed incomprensibile al cittadino, e probabilmente lo sarà sempre di più: il modulo, la domanda, la richiesta, la tessera, il centro di prenoatazione sono “percorsi di guerra” che l’ammalato non si spiega e contro cui la protesta è inutile ma che sono la causa dei ritardi e delle potenziali scorciatoie clientelari, oltre che delle solite file. Lo Stato appare allora come il solito Moloch che tutto ingoia, frulla e trasforma in dato statistico che, guarda caso, è sempre positivo per giustificare lo stipendio dei managers (Direttori Generali delle ASS), tutti di nomina politica. La verità è che c’è una richiesta di sanità spropositata rispetto ai veri bisogni, basta vedere l’allarme (ingiustificatissimo) per l’influenza suina, ma che c’è stato in passato per l’AIDS e per altre malattie (ma la gente vuole vivere in eterno e non morire mai?); si passa cioè dal puro tecnicismo delle cifre e dei costi ad aspetti filosofico esistenziali, per cui si rifiuta la malattia come condizione umana intrinseca al fatto stesso di esistere ed essere vivi, creandosi fasulle aspettative di vita sana, facile e serena fino all’età di Matusalemme per tramite di servizi pubblici o privati che vorremmo offerti gratuitamente, senza accettare ciò che è ineluttabile.
@ The Mote in God’s Eye: il suo intervento sa molto di retorica politica che non contribuisce a nessuna conversazione sull’argomento. Chiaramente lei di come funziona il sistema sanitario in America ne sa praticamente nulla e pertanto tutto quello che riesce a dire non e’ altro che un cliche’ che probabilmente gli e’ stato inculcato dai detrattori del presidente che spesso servono gli interessi, non soltanto degli oppositori politici dello stesso, ma troppo spesso, delle lobbies che si arricchiscono con lo status quo (in primis le compagnie d’assicurazione sanitaria).
Se lei pensa di avere la ricetta giusta per risolvere il problema con cui si confrontano gli americani in questo settore, lo dica e lo presenti qui, e saro’ felicissimo di dare un opinione da esperto del settore, ma per favore si risparmi questi cliche’ antiobamiani che lasciano il tempo che trovano.
Caro Michele e` esattamente cosi. Il premio pagato dal datore di lavoro per coprire il lavoratore non appare nel modulo W-2 (l’equivalente del modello 101 in Italia) del lavoratore, e pertanto non viene riportato nella denuncia dei redditi. Anzi come ho detto, molti lavoratori non sanno a quanto ammonta la porzione del premio pagata dal datore di lavoro (mediamente circa l’80% del premio totale). Alcune grandi aziende adesso rendono disponibile un resoconto al lavoratore chiamato “Total Compensation Statement” che riporta questo ammontare. Questo resoconto e’ semplicemente informativo per il dipendente e non e’ utilizzato a fini fiscali, ma fa vedere al dipendente a quanto ammonti in realta’ il compenso che il datore paga per i suoi servizi. Tutti infatti sanno a quanto ammonta il salario lordo, ma pochi sanno a quanto ammonti il resto del compenso, che comprende, oltre al premio assicurativo sanitario pagato dal datore di lavoro, anche i contributi previdenziali obbligatori a carico del datore di lavoro e, in molti casi, i contributi volontari a fondi di pensione privati a cui molti datori di lavoro contribuiscono in aggiunta all’ammontare contribuito dal dipendente (generalmente molti datori contribuiscono ai fondi pensione privati il 50% di quanto contribuisce il dipendente, fino ad un tetto massimo del 3-5% del salario lordo).
Tornando ai premi assicurativi sanitari, se un datore non offre tale “fringe benefit”, o se uno e’ disoccupato, i premi se li deve pagare totalmente il dipendente con il proprio stipendio. La disciplina fiscale e’ iniqua in quanto il dipendente in questo caso non puo’ dedurre il premio pagato dal reddito imponibile (o meglio ne puo’ dedurre solo in parte e in alcune circostanze). Piu’ in dettaglio funziona cosi’:
Il contribuente che prepare la dichiarazione dei redditi puo’ scegliere due opzioni per le detrazioni dal reddito:
1. Puo’ scegliere la DEDUZIONE STANDARD (standard deduction) che per il 2009 ammontera’ a $5700 per una dicharazione redditi per un single (o per sposati ma che dichiarano redditi separatamente), o $11400 per una dichiarazione congiunta (marito e moglie). Questa e’ una deduzione forfettaria, che ti spetta di diritto.
2. Puo’ scegliere la DEDUZIONE REALE DETTAGLIATA (Itemized Deduction). Questa deduzione puo’ essere scelta IN LUOGO di quella standard, non in aggiunta. Cioe’ o scegli l’una o scegli l’altra. Questa opzione viene scelta da coloro che se dettagliano le loro spese deducibili raggiungono una cifra superiore alla deduzione standard ($5700 o $11400). In pratica, e’ una opzione che viene scelta da chi paga un mutuo, perche’ gli interessi passivi (totalmente deducibili per un mutuo su case fino ad un valore max. di $ 1 milione) quasi sempre ti permettono di superare la soglia standard, soprattutto nei primi anni di mutuo. Per chi casa non ha, la deduzione standard e’ la scelta quasi obbligata, perche’ all’infuori degli interessi passivi sul mutuo, e’ difficile che uno abbia spese deducibili oltre la soglia standard.
Le spese mediche sarebbero deducibili (inclusi i premi assicurativi) ma solo l’ammontare di spesa che supera il 7,5% del reddito imponibile. Quindi se una famiglia ha un reddito imponibile di $50000 annui, le spese mediche (e i premi sanitari) deducibili sono solo quell’ammontare che eccede i $ 3750 (cioe’ i primi $3750 di spese mediche non sono detraibili). L’iniquita’ sta anche nel fatto che coloro che lavorano per un datore di lavoro che non offre assicurazione medica (o i disoccupati) spesso sono meno retribuiti, quindi sono meno ricchi, e quindi non hanno case di proprieta’. Se non hanno case di proprieta’ quindi difficilmente opteranno per la ‘Deduzione Dettagliata’ e quindi tutto quel che avranno a loro disposizione e’ la deduzione standard. Al contrario, coloro che hanno datori di lavoro che offrono assicurazione, spesso sono meglio retribuiti, quindi sono spesso proprietari di casa e quindi probabilmente preparano dichiarazioni utilizzando la ‘Deduzione Dettagliata’. Una volta che prepari la deduzione dettagliata avrai possibilita’ di includere le spese mediche (inclusa la porzione del premio a carico del dipendente) nel dettaglio di spesa, e, nell’ipotesi che tali spese mediche superino il 7,5% del reddito, la porzione eccedente e’ deducibile.
L’iniquita’ del trattamento fiscale ha un altro effetto distorcente. Siccome il dipendente non sa quanto l’assicurazione costi in realta’ (visto che spesso non sa quanto il datore paga per il premio), il risultato e’ che chi riceve questo fringe benefit tende a comprare piu’ assicurazione di quanto uno abbia in realta’ bisogno (tanto paga il padrone, quindi chi se ne frega!). E’ per esempio il mio caso. Siccome sia il mio datore che il datore di mia moglie sono molto generosi nel pagamento dei premi, io ho scelto di coprire sia me che mia moglie con il mio datore, e mia moglie allo stesso tempo copre con il suo datore sia se stessa che me. Uno spreco sicuramente, chi ha bisogno di avere due assicurazioni? Ma siccome la doppia copertura ci costa quasi niente, lo facciamo, e a questo modo risparmiamo sui copagamenti e le franchigie (le franchigie di una assicurazione vengono coperti dalla seconda assicurazione).
Di questa iniquita’ fiscale e dei suoi effetti distorcenti si parla da tempo. La scelta piu’ sensata sarebbe di considerare i premi pagati dal datore come una forma di reddito tassabile. Ma come potete immaginare la maggioranza di chi questo fringe benefit riceve non lo vuole (e chi vorrebbe pagar tasse su qualcosa che adesso ti viene dato esentasse?). Non solo, ma anche la lobby delle assicurazioni private si oppone, perche’ una volta che i premi pagati dal datore vengono tassati, l’effetto distorcente che vi ho su descritto terminerabbe, e molti ci penserebbero due volte a comprare piu’ assicurazione di quanto uno ne abbia bisogno, e questo chiaramente non piace alle compagnie d’assicurazione che si arricchiscono anche grazie al fatto che la gente compra piu’ assicurazione di quello che ne ha veramente bisogno. Se il premio pagato dal datore fosse reddito tassabile, chiaramente sia io che mia moglie ci penseremmo due volte ad avere due assicurazioni sovrapposte.
Purtroppo l’egoismo fa si che queste riforme non siano politicamente facili da attuare. Tutti pensano a loro stessi, e di chi sta male non gliene frega niente a nessuno.
Obamacare, la riforma sbagliata per i motivi sbagliati…
I difetti della sanità americana si possono risolvere più rapidamente senza ricorrere ad una riforma è inutilmente statalista e devastante per il bilancio statale e per la libertà individuale….
io non ho capito una cosa: come è possibile che il premio pagato all’assicurazione sanitaria dal datore sia per il lavoratore un reddito non tassato (cioè escluso dall’imponibile fiscale direttamente dal soggetto che paga il premio stabilito dalla polizza) e, invece, lo stesso premio, qualora pagato in proprio ad un’assicurazione privata da un lavoratore non coperto dal datore, non sia per quel lavoratore deducibile e costituisca, pertanto, reddito fiscalmente imponibile?
Non so come funzioni il sistema tributario USA, ma mi pare alquanto singolare che per la stessa cosa (premio assicurativo) vengano previsti due diversi trattamenti fiscali a seconda del soggetto che effettua il versamento.
Che dire, se non grazie al commensale Goretti che ci ha fornito molti ingredienti per insaporire la nostra zuppa. Correzione fatta, grazie a Diego: ho rischiato grosso
Caro Porro,
se non intende dare ragione a chi crede nel conflitto di interessi in Italia, corregga per favore l’orrido “Mediacare” che le è sfuggito al rigo 5. Saluti
Visto che ci sono rispondo anche a Renato Scalia.
Medicare e Medicaid non offrono nessuna prestazione medica, per cui non si possono paragonare al SSN italiano. I programmi pubblici americani, all’infuori della VA (Veterans’ Administration) che copre solo i reduci di guerra, sono ESCLUSIVAMENTE ASSICURAZIONI. In altre parole coloro che vengono coperti da questi programmi ottengono le prestazioni mediche o ospedaliere dagli stessi medici o ospedali (quasi tutti privati) da cui si servono tutti gli altri. Medicare e Medicaid, essendo solo assicurazioni, semplicemente si limitano a pagare il conto al medico o all’ospedale o altro provider di servizi sanitari, ma non gestiscono alcuna struttura sanitaria propria. In questo senso il servizio che i beneficiari di questi programmi ricevono e’ esattamente lo stesso ricevuto dal resto della popolazione. Nel complesso direi che si tratta di prestazioni di buona qualita’. L’unica pecca e’ che questi programmi assicurativi, soprattutto Medicare, ha copagamenti anche elevati e i medicinali non vengono coperti proprio benissimo (anche dopo l’avvento di Medicare Part D), per cui gli anziani spesso fanno fatica a sbarcare il lunario se la loro condizione medica richiede medicinali costosi. Avrete probabilmente sentito di molti anziani che organizzano viaggi in Canada per comprare medicinali, dove costano molto meno che negli USA. Da parte nostra (lavoro in una catena ospedaliera), i rimborsi ottenuti da questi programmi non sono sempre dei migliori, tuttavia dobbiamo prendere o lasciare. Se si accetta di partecipare al programma Medicare o Medicaid, bisogna accettarne i termini di rimborso e non si possono far pagare i pazienti ammontari di copagamento oltre quello che e’ stabilito nelle regole dei due programmi. Non accettare pazienti di Medicare e Medicaid e’ certamente possibile, nessun provider e’ obbligato a partecipare a questi programmi, tuttavia rappresentano una fonte essenziale per la sopravvivenza di un ospedale. Il 50% del nostro fatturato proviene difatti da proventi di questi due programmi (soprattutto Medicare) in quanto, si sa, gli anziani tendono ad usare il sistema di piu’ dei giovani. Siccome pero’ i rimborsi spesso sono bassi, avviene nel sistema il cosiddetto ‘cost-shifting’. Cioe’ si aumentano i prezzi delle prestazioni agli altri. In altre parole, parte del costo delle prestazioni ai beneficiari Medicare e Medicaid, i cui rimborsi sono a volte sotto costo, ricadono su quelli che non usufruiscono di questi programmi, cioe’ per lo piu’, sulle assicurazioni private.
L’unico programma pubblico paragonabile al SSN italiano e’ il VA, che gestisce i propri ospedali e che ha la propria rete di medici e specialisti, ed anche gli ospedali militari, che servono personale militare in servizio e in pensione, nonche’ i loro familiari. La qualita’ di queste strutture militari e’ in generale buona, anche considerato che le patologie di molti reduci sono abbastanza gravi. Tuttavia non sono immuni da scandali simili alla malasanita’ in Italia. Avrete forse sentito dello scandalo all’ospedale chiamato Walter Reed Army Medical Center.
Purtroppo si sa che gli ospedali gestiti da enti pubblici non vengono spesso gestiti al meglio. Ma come ho detto Medicare e Medicaid sono semplicemente assicurazioni e non gestiscono un bel niente. Anzi, ad essere precisi, Medicare pur essendo una assicurazione pubblica, e’ pero’ gestita, in appalto, dalle assicurazioni private. Il governo federale ha infatti dato in appalto il sistema Medicare con 15 appalti (per regioni del paese) separati a dei ‘contractors’, che non sono altro che le stesse assicurazioni private che offrono assicurazioni sanitarie nel mercato privato. Quindi per esempio se un cittadino coperto dalla assicurazione privata Blue Cross Empire a New York va in ospedale, l’ospedale viene rimborsato da Wellpoint Inc. (la parent company di Blue Cross Empire) in ottemperanza dei termini contrattuali con quella assicurazione. Allo stesso tempo se un anziano coperto da Medicare va allo stesso ospedale, l’ospedale verra’ rimborsato ugualmente da Wellpoint Inc. (appaltatore di Medicare nello stato di New York) in base alle clausole di rimborso stabilite da Medicare.
Medicaid invece, e’ gestito dai singoli stati, anche se i finanziamenti vengono in parte dal governo federale. Ma ci sono anche programmi, parte di Medicaid, gestiti da assicurazioni private (ma non andiamo troppo nel complicato, mi fermero’ qui per adesso).
Visto che ho lavorato nel settore sanitario e assicurativo per decenni, incluso per Medicare, mi permettero’ di dire la mia.
L’assicurazione sanitaria USA oggi (non) funziona a questo modo:
La sanita’ USA si basa su un sistema misto pubblico-privato. La maggioranza degli americani si assicurano tramite il loro datore di lavoro. Difatti il sistema e’ spesso chiamato un “employer based system” (sistema basato sul datore di lavoro). Il datore di lavoro in genere assicura i propri dipendenti con delle polizze di gruppo (Group Insurance) i cui premi sono stabiliti dalle compagnie d’assicurazione sulla base di certi parametri (numero, sesso, eta’ media, claim history, rischio infortuni ecc. della popolazione dei dipendenti). Il datore di lavoro sceglie la polizza che ritiene migliore per la propria azienda sulla base del prezzo, ma anche sulla base della qualita’ del prodotto assicurativo, in modo da consentirgli di attrarre talento nella sua azienda senza allo stesso tempo spendere troppo. A volte il datore compra la copertura con due livelli di polizza di diverso costo e parametri, che il lavoratore scelte. Quando questo accade, in genere le scelte sono un piano HMO (Health Maintenance Organization) ed un PPO (Preferred Provider Organization). Con il primo le scelte dei medici ed ospedali sono piu’ restrittive, ma il premio e’ minore perche’ l’assicurazione controlla i costi meglio (il medico di base deve approvare tutte le procedure specialistiche, simile al sistema italiano), con il secondo tipo il premio e’ maggiore ma offre piu’ scelta (puoi andare dallo specialista senza passare dal medico di base prima e hai piu’ ospedali che puoi usare). Il lavoratore poi sceglie quale dei due piani preferisce. Il datore di lavoro poi paga il premio, ma non l’intero ammontare. Mediamente il datore paga circa l’85% del premio per un dipendente single, e circa il 70% per una polizza familiare. Il residuo del premio non coperto dal datore di lavoro viene pagato dal dipendente con detrazioni che sono visibili ad ogni busta paga. Il costo medio di una group insurance (premio annuale) e’ di oltre $13000 per una polizza che copre la famiglia, e di oltre $4000 per una polizza per il singolo lavoratore. Le percentuali pagate dal datore che vi ho dato sopra sono medie, ma variano moltissimo da azienda ad azienda. Le piccole aziende spesso non offrono nessuna assicurazione. Solo circa la meta’ delle ditte sotto i 10 dipendenti lo fanno.
Da notare e’ che l’ammontare del premio pagato dal datore di lavoro, benche’ costituisca una forma di reddito, non appare da nessuna parte (ne’ nel resoconto della busta paga, ne’ nel modello tasse W-2, che e’ l’equivalente del Mod. 101 italiano). In altre parole e’ un reddito non tassato. E siccome non appare da nessuna parte, molte persone non hanno la minima idea di quanto il datore paghi di assicurazione per il proprio dipendente. Molti pero’ lo scoprono quando perdono il lavoro, quando, in quel caso, si devono pagare il 100% del premio da soli (se vogliono assicurarsi), invece di solo il 20-30%. Il sistema e’ quindi ingiusto gia’ in questo fatto. Coloro che hanno la fortuna di lavorare per un datore che offre questo fringe benefit, ricevono questa manna e non ci pagano neppure le tasse. Quelli che non hanno la stessa fortuna, o perche’ il loro datore non la offre, o perche non hanno lavoro, devono comprarsela per conto loro (il 100% del premio) con lo stipendio. E il premio non e’ neppure proprio deducibile dal reddito, infatti si possono dedurre spese mediche (inclusi premi assicurativi) ma solo per la porzione che eccede il 7,5% del reddito imponibile e neppure quello se scegli l’opzione della ‘deduzione standard’ nella tua dichiarazione. Quindi quelli che non lavorano o che lavorano per imprenditori che non assicurano il dipendente (e spesso per lavori meno retribuiti) si vedono anche negare la deduzione dalle tasse, mentre quelli che stanno meglio, ricevono questa compensazione, questo reddito, nella forma di premi pagati dal datore di lavoro, e non vengono neppure tassati. Insomma i primi sono proprio becchi e bastonati, come si dice a Firenze.
Chi non e’ coperto dal datore di lavoro puo’ comprare assicurazioni individuali (Individual Policy). Queste possono essere meno cari di quelle di gruppo (se non sei malato), ma hanno la particolarita’ di avere franchigie annuali alte e copagamenti elevati. Spesso i primi $2000 l’anno te li devi pagare da solo, e le prestazioni hanno un copagamento (ticket in italiano) del 20%-25% fino ad un Massimo cumulativo annuale di $4000-5000. Le individuali sono poi soggetti alle condizioni pre-esistenti (la legge vieta tale discriminazione per condizioni pre-esistenti alle polizze di gruppo, in inglese: Group Insurance). Se la condizione pre-esistente esiste, le polizze individuali ti coprono tutto fuorche’ quello di cui soffri gia’ al momento della stipula. Le polizze individuali sono anche soggette alla possibilita’ di rescissione della polizza (se ti ammali e scoprono che e’ il risultato di qualcosa che avevi prima, cioe’ di una condizione pre-esistente).
Oltre a queste assicurazioni private, ci sono quelle pubbliche, quali:
MEDICARE: per i pensionati oltre i 65 anni, tuttavia da notare che per certe prestazioni ci sono notevoli copagamenti (del 20%) per cui e’ spesso necessaria un’assicurazione privata supplementare (cosiddetta Medicare Stop Gap)
MEDICAID: per gli indigenti con redditi inferiori al livello di poverta’ federale (circa $20000 per una famiglia di 4). Sebbene i criteri di qualificazioni cambiano da stato a stato, e’ quasi sempre necessario avere figli a carico per averne diritto, a meno che non si soffra di certi gravi patologie (per esempio AIDS)
SCHIP: per i minori di famiglie sotto un certo reddito (fino a 3 volte il livello di poverta’ federale)
VA o Veteran’s Administration: per i reduci di guerra. Da notare che la VA funziona molto similmente al SSN italiano. La VA infatti non solo e’ una assicurazione, ma anche gestisce i suoi ospedali, esattamente come fa il SSN italiano.
Dei 47 milioni non coperti:
-Circa 5-6 milioni sono immigrati clandestini
-Circa 10-12 milioni sono individui che gia’ qualificherebbero per Medicaid o per SCHIP, ma che non hanno fatto domanda perche’ sono ignari che ne hanno diritto
In totale questa e’ la situazione in base ad uno studio del 2005:
Il 60% ottiene copertura tramite il datore di lavoro
Il 14% la ottiene tramite Medicare (oltre 65 anni)
Il 13% la ottiene tramite Medicaid e SCHIP
Il 4% la ottiene tramite i programmi per i militari (VA e CHAMPUS)
Il 9% la acquista direttamente (polizza individuale)
Il 16% e’ scoperto.
La somma e’ superiore al 100% perche’ esistono sovrapposizioni, si puo’ infatti essere coperti sia da Medicare che Medicaid se sei oltre i 65 anni e con reddito sotto la soglia.
La maggioranza degli scoperti appartiene alla categoria dei meno abbienti. Come ho detto non tutti i poveri possono usufruire di Medicaid, le categorie che qualificano, oltre a dover essere in poverta’ sono: i bambini, le donne incinta, i disabili, i genitori di minori, gli anziani. Un anziano indigente quindi verrebbe coperto sia da Medicare (perche’ oltre i 65 anni) e sia da Medicaid (in quanto povero). Questo serve in quanto Medicare non copre tutto.
Tuttavia da notare che circa il 27% dei non assicurati (cioe’ circa 12-13 milioni) ha un reddito superiore al 300% del FPL (Federal Poverty Level) e quindi, presumibilmente, in molti casi, potrebbero permettersi una polizza ad un costo ragionevole.
Il problema pero’ e’ come si puo’ obbligare la gente a comprarsi la polizza per conto proprio, anche quando puo’. Esiste l’obbligo di avere una assicurazione auto, ma molti non la comprano ugualmente. Come si fa ad applicare una legge che estende l’obbligo di comprare una polizza per la salute? Si chiede a tutti di avere il tagliando della polizza stampato sulla fronte?
Vi includo qui uno studio che ricevetti qualche tempo fa al lavoro:
http://aspe.hhs.gov/health/reports/05/uninsured-cps/index.htm
A prescindere dalle novità che si potrebbero realizzare con la riforma Obama (buone o cattive che siano), mi sono sempre chiesto se il livello qualitativo dell’assistenza erogata fino ad oggi da Medicaid e/o Medicare è migliore o peggiore di certa assitenza pubblica italiana delle cosiddette Regioni che stanno al “fanalino di coda”?
Gradirei avere notizie su questo argomento se qulcuno ne fosse informato. Un saluto.
Caro Porro,
anche io penso che la riforma sanitaria di Obama farà più male che bene, perché non tiene conto di un fatto fondamentale, peraltro ignorato anche in Europa: la sanità è costosissima, e la sanità che garantisce (quasi) tutte le prestazioni a tutti è un lusso che neppure i paesi ricchi possono permettersi. E questo è vero indipendentemente dal fatto che il sistema sanitario sia pubblico, privato o misto. Aggiungo che questo problema può solo peggiorare, perché più passa il tempo più la qualità della sanità migliora e, inevitabilmente, i costi salgono.
Semplificando, garantire tutte le prestazioni sanitarie a tutti è un po’ come voler garantire la disponibilità di una Mercedes a ogni cittadino. Se si lascia fare al mercato moltissimi cittadini non la otterranno, perché non possono permettersela o non la desiderano o entrambe le cose. Se invece se ne occupa lo stato, quest’ultimo dovrà prelevare dal sistema economico una cifra enorme, necessaria a pagare una Mercedes a persona, e questo prelievo avrà effetti pesantissimi sull’economia. Se poi lo stato si mettesse in testa di costruire le Mercedes con fabbriche proprie le Mercedes costerebbero di più e sarebbero fatte come le Trabant.
L’ultimo caso è proprio quello italiano: lo stato tenta di garantire a ogni cittadino qualsiasi prestazione sanitaria, e lo fa in massima parte con ospedali pubblici. Questo lo porta a imporre una pressione fiscale elevata per finanziare, fra l’altro, la sanità pubblica e tutti gli sprechi e i clientelismi connessi; inoltre in molte zone d’Italia la qualità delle prestazioni è da terzo mondo.
Un saluto.