Oggi vi parlo della pillola anticoncezionale. Argomento che mi sta molto a cuore anche se temo che molti  medici lo considerino un tabù, esattamente come si tende a fare con il cancro. Le tesi in proposito assomigliano al terzo principio della dinamica, uguali e contrarie. Una forza dice: “è fattore di rischio per il carcinoma mammario”, l’altra le si oppone: “no, non lo è assolutamente” e devia l’attenzione così: “anzi potrebbe far bene a un’altra parte del corpo”

 Vi illustrerò entrambe le posizioni e vi spiegherò alla fine che cosa MI STA A CUORE

 Ringrazio la lettrice Carla che ci ha segnalato un lavoro pubblicato un anno e mezzo fa dagli scienziati dell’istituto di biotecnologia molecolare di Vienna (Imba) che dimostrerebbe che il medrossiprogesterone – il progestinico più usato nelle pillole contraccettive e nelle terapie ormonali sostitutive per la menopausa – è coinvolto nello sviluppo del tumore al seno. Gli esperimenti sui topi provano che l’ormone sintetico attiva la proteina Rankl nelle cellule mammarie e che questa proteina è responsabile di processi di scissione e proliferazione cellulare anomali. Un altro gruppo di ricerca avrebbe dimostrato che l’inibizione farmacologia della proteina Rankl è in grado di ritardare sia la formazione di neoplasie mammarie che di metastasi polmonari.

 “Dieci anni fa abbiamo formulato l’ipotesi che la Rankl potesse essere coinvolta nella formazione del carcinoma mammario, ci è voluto del tempo prima di riuscire a sviluppare dei sistemi che portassero a questa tesi – ha spiegato Josef Penninger, docente all’istituto di Vienna e coautore dello studio – Milioni di donne assumono derivati del progesterone nei contraccettivi e durante le terapie ormonali sostitutive. I nostri risultati rivelano che la proteina Rankl funge da importante legame molecolare tra un ormone sessuale sintetico e le neoplasie mammarie. Un giorno le donne potrebbero essere in grado di ridurre il rischio assumendo farmaci inibitori come profilassi per evitare il cancro al seno”

  E da noi, in Italia, che cosa si dice? Abbiamo chiesto un parere a Bernardo Bonanni, direttore della divisione di Prevenzione e Genetica oncologica all’Istituto europeo di oncologia, Ieo. Ecco l’intervista per intero, affiancata dalle referenze bibliografiche

 La pillola contraccettiva assunta per brevi periodi è considerata un fattore di rischio?  Cambia il fattore di rischio se viene presa per sei mesi o per 5 anni? Parliamo di carcinoma alla mammella ormonosensibile

L’uso della pillola anticoncezionale andrebbe sempre personalizzato, dopo attenta valutazione medica del medico di medicina generale e poi dello specialista (ginecologo o oncologo preventivo), e dopo specifica valutazione dei rischi, sia nel soggetto sano sia nel soggetto precedentemente affetto o con malattia non oncologica concomitante. Non ci sono quindi regole rigide, tuttavia l’assunzione della pillola per alcuni anni, in assenza di particolari fattori di rischio può essere adeguata. Anzi una importante e recente meta-analisi ha dimostrato che l’assunzione  è  in grado di ridurre decisamente il rischio di tumore all’ovaio mentre non  determina   un aumento significativo di tumore al seno. [Ref.: Cibula D, Gompel A, Mueck AO, La Vecchia C, Hannaford PC, Skouby SO, Zikan M, Dusek L. Hormonal contraception and risk cancer. Hum Reprod Update. 2010 Nov-Dic; 16(6):631-50. Epub 2010 Jun 12. Review. PubMed PMID:20543200.]

 Le donne che hanno fatto cure anti-fertilità, assumendo ormoni, sono a rischio più delle altre?

No. Anche i trattamenti per l’infertilità non aumentano significativamente il rischio di tumore al seno.  Naturalmente meritano sempre un parere specialistico. [Ref.: Venn A, Watson L, Bruinsma F, Giles G, Healy D. Risk of cancer after use of fertility drugs with in-vitro fertilisation. Lancet. 1999 Nov6; 356(9190):1586-90. PubMed PMID: 10560672.]

 Perchè da pochi anni, non più di 6 o 8,  si SCONSIGLIA la terapia ormonale alle donne in menopausa, PRIMA LA SI RACCOMANDAVA A QUASI TUTTE? Cosa è successo nel frattempo, si è visto che aumentavano i tumori alla mammella?

L’uso della terapia ormonale sostitutiva  (TOS) ha avuto negli ultimi decenni una storia fatta di alti e bassi, da un uso indiscriminato ed esagerato ad una esagerata proscrizione negli ultimi anni, specie dopo i risultati di un ampio studio americano, lo studio WHI, che  evidenziava   un aumento di rischio di tumore al seno e di malattie cardiovascolari. [Ref.: Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, Jackson RD, Beresford SA, Howard BV, Johnson KC, Kotchen JM, Ockene J; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in health postmenopausal  women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controller trial. JAMA. 2002 Jul 17; 288(3):321:33. PubMed: 12117397]  Le ricadute scientifiche e mediatiche hanno molto condizionato  l’uso della TOS, spesso definendolo perfino un grave pericolo. Gli esperti hanno poi rivisto criticamente lo studio WHI evidenziandone diversi difetti/limitazioni (quali l’età avanzata delle donne in studio, l’uso di un unico preparato estrogenico obsoleto, la probabile scarsa selezione dei soggetti in merito a fattori di rischio). Inoltre le donne che nello studio WHI avevano assunto solo estrogeno senza progestinico, avevano avuto una riduzione invece di un aumento dei tumori al seno. Anche i dati di riduzione dei tumori negli U.S.A. dopo la forte diminuzione dell’uso della TOS non sono scevri da punti critici [Ref.: Verkooijen HM, Bouchardy C, Vinh-Hung V, Rapiti E, Hartman M. The Incidence of breast cancer and changes in the use of hormone replacement therapy; a review of the evidence. Maturitas. 2009 Oct 20; 64(2):80-5. Epub 2009 Aug 25. Review. PubMed PMID: 19709827.]

Quello che oggi conta di più è fondamentalmente, e ancora una volta, la personalizzazione del trattamento.

Sulla base del rapporto rischio-beneficio della singola persona (ad esempio: rischio senologico da una parte e beneficio sull’apparato osseo dall’altro) verrà formulato il giudizio se utilizzare o no la TOS. E, se sì, per periodo più o meno lungo. Un esempio tipico in cui consigliare fortemente la TOS potrebbe essere la menopausa precoce (< 45 anni).

 All’istituto tumori è in corso uno studio, il Diana 5, che valuta l’importanza dell’alimentazione nel rischio di recidiva nelle donne che hanno avuto un tumore al seno. Si presume che togliendo alcuni cibi (CHE INNALZANO IL LIVELLO DEGLI ORMONI NEL SANGUE) si abbassi questo rischio. Lo Ieo sta facendo (o ha fatto studi) sulle donne che hanno preso la pillola anticoncenzionale o seguito la terapia sostitutiva post-menopausa?

 La divisione di Prevenzione e Genetica oncologica dello IEO sta collaborando con l’Istituto Nazionale Tumori nello studio DIANA5 su alimentazione e rischio di recidive nelle pazienti operate di tumore al seno.

La nostra divisione inoltre ha condotto negli ultimi 15 anni numerosi studi sui soggetti sani a rischio o con precancerosi mammaria, dimostrando l’efficacia in tali soggetti di una strategia di prevenzione farmacologica con Tamoxifen a  basso  dosaggio [Ref.: Guerrieri-Gonzaga A, Botteri E, Lazzaroni M, Rotmens N, Goldhrisch A, Varricchio C, Serrano D, Cazzaniga M, Bassi F, Luini A, Bagnardi V, Viale G, Mora S, Bollani G, Albertazzi E, Bonanni B, Decensi A. Low-dose tamoxifen in the treatment of breast ductal intraepithelial neoplasia: results of a large observational study. Ann Oncol. 2010 May; 21(5): 949-54. Epub 2009 Oct 25. PubMed PMID: 19858087].

Il Tamoxifen a basso dosaggio è inoltre impiegato al momento in associazione con la TOS in un grande studio di prevenzione multicentrico nazionale da noi coordinato: lo studio HOT.

In esso , 1900 donne in menopausa che assumono TOS vengono trattate con Tamoxifen 5md/die o un placebo per 5 anni e seguite ogni 6 mesi con i controlli specialistici.

L’obiettivo principale è dimostrare la riduzione del numero di tumori al seno nel gruppo Tamoxifen rispetto al gruppo placebo. Il trial è a uno stadio molto avanzato, entro un anno avremo i risultati finali.

Finora si sono dimostrate però due cose, entrambe assai rassicuranti: un numero molto ridotto (rispetto all’atteso) di tumori al seno; una ampia tollerabilità del trattamento sperimentale in associazione alla TOS (rispetto a quello atteso).

 BONANNI CONCLUDE: “Molto si sa  e  molto non si sa ancora, ma certo oggi la prevenzione dei tumori può riguardare tante persone e va basata non solo sulle conoscenze scientifiche, ma anche sull’esperienza sul campo specifico e deve sempre mirare alla personalizzazione. Questa si ottiene (e si mantiene nel tempo) unendo accurata valutazione iniziale (anche con strumenti genetici molecolari), un preciso regime di sorveglianza nel tempo, un grande sforzo di collaborazione interdisciplinare tra specialisti e con molta ragionevolezza e sforzi volti ad intensificare gli studi clinici e i progetti di prevenzione oncologica. L’obiettivo è una medicina meno terapeutica e più preventiva”

 GRAZIE AL DOTTOR BONANNI DEL PREZIOSO INTERVENTO

Sappiamo però che non sempre i medici riescono “a personalizzare” e a modulare terapie e prevenzione.

Ecco cosa ci STA A CUORE: INFORMARE BENE, per questo ci piacerebbe  poter trovare nel bugiardino delle pillole anticoncezionali un messaggio chiaro: attenzione, in certi casi può causare il cancro.

Un po’ come la scritta dei pacchetti di sigarette. Voi che ne dite?